אף פעם

לעתים רחוקות

לעתים קרובות

תמיד

1.האם אינך מחבב/ת את עצמך?

2. האם את/ה סבור/ה שאינך מותאם/ת בהשוואה לאחרים?

3.האם את/ה ביישן/ית?

4.האם את/ה מרגישה חוסר ביטחון?

5.האם את/ה מרגיש קושי לבטא עצמך בחברה?

6.האם אתה חש שאינך ראוי להיות מאושר?

7.האם את/ה חש/ה שאחרים אינם מחבבים אותך?

8.האם את/ה מרגיש שדעתך אינה נחשבת ע"י אחרים?

9.כשאת/ה מצליח האם את/ה מייחס/ת זאת למזל ולא לך?

10.כשאת/ה טועה במשהו, האם את/ה מאמין שהכל באשמתך?

אף פעם

לעתים רחוקות

לעתים קרובות

תמיד

11.האם תחושותיך לגבי עצמך מונעות ממך לבקש העלאה או קידום?

12.האם את/ה מרגיש/ה שעליך להיות תמיד מונהג ולא מנהיג?

13.’זה אנושי לטעות’, האם כללית אינך מסכים/ה עם הצהרה זו?

14.כשאת/ה טועה, האם את/ה דוחה אתה אפשרות שאת/ה רק בנאדם, וזועם על עצמך?

15.האם קשה לך לומר ‘לא’?

16.האם קשה לך לקבל ביקורת מאחרים?

17.האם קשה לך לבקר אחרים בפניהם?

18.כשאת/ה כועס/ת האם את/ה נוטה לשמור זאת בבטן ואח"כ מתפרץ/ת?

19.האם קשה לך להיפרד מקשרים לא מספקים?

20.האם את/ה מסכים למשפט:’בלתי אפשרי עבורי להיות מאושר ללא זוגיות’?